강릉시가족센터 공동육아나눔터

자녀돌봄 품앗이 가입신청서

신청 구분(순위)	1호점					2호점				3호점
품앗이 이름
품앗이 리더 이름
품앗이 구성원	관계	이름		성별	생년월일		연락처		이메일			맞벌이 (O, X)
1				남 / 여								O / X
				남 / 여
				남 / 여
2				남 / 여								O / X
				남 / 여
				남 / 여
3				남 / 여								O / X
				남 / 여
				남 / 여
희망 품앗이 형태 (복수응답 가능) ✔표시	돌봄 (등하교지원, 일시･긴급 돌봄)		공동활동 (체험, 놀이, 취미, 독서)			나눔 (반찬, 육아･ 교육･생활용품)		소통 (육아･생활정보, 가족교육･상담)		기타	희망하는 활동주기
											□ 매일 □ 주 2~3회 □ 주 1회 □ 월 1~3회
희망 품앗이 친구	□ 가까운 지역 □ 아이들 나이 및 학습수준 □ 엄마들 성격 및 호감도
기타
□ 위 항목의 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.

뒷장에 계속☞

강릉시 공동육아나눔터 자녀돌봄품앗이 활동수칙
1. 자녀돌봄 품앗이는 우선순위에 따라 품앗이 신청 대기 순서가 변동될 수 있습니다. * 우선순위 ① 3가정 이상 함께 활동하는 품앗이 ② 아버지가 참여하는 품앗이	□ 동의 □ 미동의
2. 강릉시공동육아나눔터 자녀 돌봄 품앗이 가입 후에는 운영위원회 4회(분기별 1회) 모두 참여해야 하며, 품앗이 관련 교육 및 모임에 2회 이상 참여해야 활동비 지급이 가능합니다.	□ 동의 □ 미동의
3. 자녀 돌봄 품앗이 자녀 중복가입은 불가능합니다.	□ 동의 □ 미동의
4. 자녀 돌봄 품앗이는 1달에 활동 1번 이상 활동이 필수이며, 미활동 시 익월 활동비가 미지급될 수 있습니다.	□ 동의 □ 미동의
5. 자녀 돌봄 품앗이는 매달 활동계획서(~10일), 활동일지, 증빙서류(~25일)를 기한 내 제출해야 합니다.	□ 동의 □ 미동의
6. 활동 승인이 되지 않은 계획서는 활동비 지급이 불가능합니다.	□ 동의 □ 미동의
7. 자녀 돌봄 품앗이 활동비는 홀수월인 1월, 3월, 5월, 7월, 9월, 11월에만 지급되며, 품앗이그룹당 1년에 총 6번(최대 18만원)까지만 지원합니다.	□ 동의 □ 미동의
8. 자녀 돌봄 품앗이 활동비는 해당 월에 결제하고 진행한 활동에 한해 활동비를 지급하는 것을 원칙으로 합니다. 예시 1) 3월 활동을 위해 2월에 재료 구입, 3월 활동비로 지급 불가(X) 예시 2) 3월 활동을 위해 3월에 재료 구입, 3월 활동비로 지급 가능(O)	□ 동의 □ 미동의
9. 쓰레기봉투, 단순 간식 및 자산 취득 항목은 구입 불가합니다.	□ 동의 □ 미동의
10. 포인트가 적립된 영수증 및 간이영수증을 증빙 영수증으로 제출하는 경우, 활동비 지급이 불가합니다. (개인 포인트 적립 불가)	□ 동의 □ 미동의
위 활동수칙에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 강릉시공동육아나눔터 자녀 돌봄 품앗이 가입 및 활동이 제한될 수 있습니다. 본인은 강릉시 공동육아나눔터에서 규정하는 위 내용과 품앗이 안내문을 이해하였으며, 강릉시공동육아나눔터에서 운영하는 자녀 돌봄 품앗이 가입을 신청합니다. 년 월 일 (품앗이 리더) 이름 : (서명) (품앗이 구성원) 이름 : (서명) (품앗이 구성원) 이름 : (서명)

개인정보 수집 ･ 이용 및 제공 동의서

1) 수집 ･ 이용 목적

(1) 가족에 대한 서비스 정보 제공
(2) 강릉시공동육아나눔터의 각종 서비스 안내 및 제공
(3) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

2□1) 필수정보

□ 신청자정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 성별

□ 가족정보 : 가족관계, 성명, 생년월일

3) 보유 ･ 이용 기간 :

(1) 문서 관리 : 해당 서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서 보관 기간 경과 후 파기

(2) 통합정보시스템 관리 : 준영구

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4)□1 제공받는자

지자체(강릉시), 정부(여성가족부), 중앙관리기관(한국건강가정진흥원), 타 공동육아나눔터 및 건강가정·다문화가족지원센터
위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의하십니까?	□ 예 □ 아니오

4)□2 제공받는 자의 이용목적

(1) 개인식별 및 서비스 이력관리

(2) 서비스 이용에 따른 전화 만족도 조사

(3) 공동육아나눔터 관리
□ 실적관리 및 홍보
□ 관할지역 지원

4)□3 제공항목, 제공받는 자의 보유･이용기간

□ 2), 3)의 내용과 같음

5) 동의거부 권리

위 개인정보 수집 ･ 이용 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 공동육아나눔터 가입 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
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년       월      일

(품앗이 리더)   이름 :                (서명)

(품앗이 구성원)   이름 :                (서명)

(품앗이 구성원)   이름 :                (서명)